□ 鄺賢君
黨的十九屆四中全會第一次集中概括了我國國家制度和治理體系的13個(gè)“顯著優(yōu)勢”，深刻揭示了中國發(fā)展奇跡背后的“制度密碼”，系統(tǒng)回答了“中國特色社會主義為什么好”這一重大問題，更加堅(jiān)定了全黨全國各族人民對中國特色社會主義制度的自信。我國社會保障體系的建立，是中國特色社會主義制度優(yōu)越性在國家治理方面的重要體現(xiàn)。而醫(yī)保是社會保障體系的重要組成部分，就是要按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次保障體系。
我市自2001年試行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2008年試行居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同年試行居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，2011年試行職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌，還相應(yīng)建立了大病保險(xiǎn)、大病救助保險(xiǎn)、企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，健全完善了醫(yī)保政策體系，實(shí)現(xiàn)了政策和人群全覆蓋。其顯著特點(diǎn)是：參保人數(shù)逐年遞增。截至2019年底，全市參加職工醫(yī)保20.41萬人、居民醫(yī)保22.56萬人、生育保險(xiǎn)11.76萬人、新型農(nóng)村合作醫(yī)療243.14萬人，征收職工醫(yī)保基金7億元、居民醫(yī)保基金1.08億元、生育保險(xiǎn)基金965萬元、農(nóng)村合作醫(yī)療基金16.7億元，實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。�；緦哟畏�(wěn)步提高。職工住院報(bào)銷達(dá)82.5%、居民住院平均報(bào)銷達(dá)71.9%（政策范圍內(nèi)達(dá)76.3%），新農(nóng)合平均報(bào)銷達(dá)66.2%。業(yè)務(wù)管理規(guī)范。市、縣（區(qū)）建立了服務(wù)窗口，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)，較好地解決了人民群眾最迫切、最現(xiàn)實(shí)的利益需求問題。經(jīng)辦改革取得實(shí)效。改革服務(wù)方式，解決經(jīng)辦業(yè)務(wù)堵點(diǎn)難點(diǎn)，傳遞人文關(guān)懷；改革結(jié)算方式，全面推行實(shí)時(shí)結(jié)算，解決了報(bào)少了、報(bào)慢了、不方便問題；改革經(jīng)辦管理，建立了初審復(fù)審制度，強(qiáng)化內(nèi)控稽核，高效經(jīng)辦、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在總結(jié)成績的同時(shí)，我們也清醒地認(rèn)識到，我市醫(yī)保工作與上級的要求、與參保群眾的期盼相比，特別是在醫(yī)保管理中還有許多不足和問題：“看病難、看病貴”問題仍未根本解決。醫(yī)保在推動醫(yī)改、分級診療的作用發(fā)揮不夠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“四不合理”現(xiàn)象依然存在；醫(yī)療服務(wù)協(xié)議監(jiān)管難度加大。跨省異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算全面實(shí)行，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)達(dá)9000余家，一方面職工和居民就醫(yī)方便了，另一方面監(jiān)管任務(wù)更重；醫(yī)保隊(duì)伍亟待加強(qiáng)。干部職工年齡知識結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)化人才缺乏，在醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療行為監(jiān)管等方面急需充實(shí)力量。
貫徹十九屆四中全會精神，就是要堅(jiān)持和完善醫(yī)療保障制度，辦好人民滿意醫(yī)保。一是要繼續(xù)堅(jiān)持并完善市級統(tǒng)籌。堅(jiān)定不移的推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，做到參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)結(jié)算、醫(yī)保服務(wù)等六統(tǒng)一。強(qiáng)力推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，完善醫(yī)療生育保險(xiǎn)合并政策，落實(shí)市級統(tǒng)籌后的縣（區(qū)）兜底責(zé)任，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范異地就醫(yī)管理，保障適度、合理引導(dǎo)預(yù)期，使醫(yī)保持續(xù)發(fā)展。二是堅(jiān)持管辦分離的大政方針。在今后深化改革中要明確管、辦界線，各司其職、各負(fù)其責(zé)、協(xié)同作戰(zhàn)、同頻共振。“管”的工作重心放在管方向（政策）、抓工作、重調(diào)研，搞檢查上，而“辦”則應(yīng)把黨和政府的醫(yī)保政策執(zhí)行好，把“管”的要求落實(shí)好，把民生政策送到群眾心坎上，把群眾的呼聲訴求帶上來反饋給“管”的部門，檢驗(yàn)“管”的政策優(yōu)劣并適時(shí)完善政策制度。兩者要和衷共濟(jì)，做到科學(xué)管理、高效經(jīng)辦，共同發(fā)力推動醫(yī)保事業(yè)向前發(fā)展。三是堅(jiān)決落實(shí)“五個(gè)醫(yī)保”工程。始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，從人民群眾最關(guān)注、最迫切、最現(xiàn)實(shí)的利益問題抓起，實(shí)施“智慧醫(yī)保、公平醫(yī)保、陽光醫(yī)保、滿意醫(yī)保、責(zé)任醫(yī)保”五大工程，突出抓好參保登記、待遇保障、財(cái)務(wù)管理、信息建設(shè)、內(nèi)控稽核、醫(yī)保扶貧、居民醫(yī)保整合及隊(duì)伍建設(shè)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作。積極改革醫(yī)保付費(fèi)方式，探討和嘗試包括門診統(tǒng)籌、單病種付費(fèi)、總額預(yù)付等在內(nèi)的多種復(fù)合付費(fèi)方式，并研究探索不同的付費(fèi)方式下醫(yī)保管理的重點(diǎn)及相應(yīng)管理措施，有的放矢，加強(qiáng)監(jiān)管。通過市、縣（區(qū)）醫(yī)保干部職工的努力工作，使醫(yī)保工作有序推進(jìn)、政策持續(xù)平穩(wěn)落實(shí)、數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確、服務(wù)更加優(yōu)化，讓群眾滿意，讓政府放心。
進(jìn)入新的時(shí)代，站在新的起點(diǎn)，新時(shí)期醫(yī)保管理面對新挑戰(zhàn)，我們要緊扣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展重點(diǎn)任務(wù)和中心工作，圍繞建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、定型的全民醫(yī)保的目標(biāo)任務(wù)，不斷滿足人民群眾對美好生活的向往。
（作者系安康市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處處長）
