為充分發(fā)揮醫(yī)療保障保障民生、服務民生的作用，更好融入全市改革發(fā)展大局，成為經濟社會發(fā)展的“壓艙石”“助推器”，安康市醫(yī)保局多措并舉，扎實開展醫(yī)�；鸸芾硖嵘晷袆�，補齊管理短板，提升管理水平，以更高的視野謀劃醫(yī)保工作，維護基金安全，管好群眾“救命錢”。
堅持源頭發(fā)力，強化全領域基金制度保障
今年以來，全市醫(yī)保部門在做好參保登記管理的基礎上，多維度、多方式開展宣傳發(fā)動，充分調動全民參保積極性。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制醫(yī)�；鹗罩ьA算，按時進行月度結算和年度清算。對基金當期結余、住院率、就醫(yī)次均費用等重點指標加強監(jiān)測預警，控制醫(yī)療費用不合理增長。
規(guī)范醫(yī)療服務項目價格調整，優(yōu)化新增醫(yī)療服務項目價格受理審核流程，提高常用藥品價格監(jiān)測質量。堅持總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位原則，結合本地實際，及時跟進醫(yī)療服務價格修訂。壓實醫(yī)療機構采購主體責任，建立定期通報機制，加強實地督導，嚴控醫(yī)療機構違規(guī)線下采購、不執(zhí)行集采中選結果和不按約定采購等違規(guī)行為。
深化醫(yī)保支付方式改革，全面實行總額控制下以DRG付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，逐步將一級醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構納入DRG支付方式改革范圍。積極推進緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)療康復床日付費模式，建立日間診療醫(yī)保支付方式，對長期住院的精神病患者實行按床日階梯付費；建立信息披露制度，明確醫(yī)保信息公開內容、程序和周期等，醫(yī)保經辦機構定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，定點醫(yī)藥機構定期向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。
著力綜合施策，筑牢全過程基金安全防線
加強個人賬戶管理，嚴格執(zhí)行個人賬戶資金劃撥程序，定期篩查個人賬戶劃撥情況。加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保個人賬戶規(guī)范使用；按要求及時做好目錄維護，指導醫(yī)藥機構做好政策銜接、目錄對應、費用明細上傳等工作，從源頭上杜絕違規(guī)問題發(fā)生。
加強異地就醫(yī)管理，穩(wěn)步擴大門診慢特病病種、特殊藥品異地就醫(yī)直接結算定點范圍，按中省要求將門診慢特病相關治療費納入異地就醫(yī)結算范圍。建立異地就醫(yī)醫(yī)保費用核查機制，利用智能審核系統(tǒng)開展數據核查。及時清算異地就醫(yī)費用，探索將異地就醫(yī)費用納入DRG支付范圍；加強醫(yī)保協(xié)議管理，完善協(xié)議準入評估細則，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務協(xié)議，建立定點醫(yī)藥機構“能進能出”的動態(tài)管理機制，健全定點申請、協(xié)議履行、費用審核、評估考核管理措施。聯(lián)合相關部門制定基本醫(yī)療保險醫(yī)師管理辦法，加強對醫(yī)保醫(yī)師考核評價。加強醫(yī)保基金結算支付環(huán)節(jié)審核，對中高風險業(yè)務實行“一事雙審”，落實初審全覆蓋、住院費用抽查復審比例不低于5%。
綜合運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、大數據分析等手段加強日常檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的異常問題及時組織現(xiàn)場稽核，結合醫(yī)保大數據分析、費用審核等發(fā)現(xiàn)的集中問題開展重點核查。突出對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金使用、參保單位繳費基數、DRG付費病案質量等關鍵點的監(jiān)督檢查，對門診統(tǒng)籌、門診慢特病、特殊藥品使用等重點領域進行稽核全覆蓋。對上級部門交辦的問題線索、舉報投訴涉及的定點醫(yī)藥機構及時開展現(xiàn)場核查，依法依規(guī)處理。對定點機構準入、費用審核支付、信息系統(tǒng)使用、違約機構處理等高風險崗位及業(yè)務環(huán)節(jié)進行重點檢查，實現(xiàn)內控事項流轉留痕、責任到人。
突出標本兼治，完善全鏈條基金監(jiān)管格局
持續(xù)開展專項整治，持續(xù)加大醫(yī)�；鹗褂帽O(jiān)管力度，聯(lián)合公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，聚焦檢查檢驗、血液透析、骨科、門診待遇等重點領域，堅決查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨�，曝光典型案例，深度凈化重點領域醫(yī)�；鹗褂眯袨�。
強化行政執(zhí)法，建全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，完善行政執(zhí)法制度。建立案件合議、法制審查等規(guī)章制度，規(guī)范行政處罰案件辦理程序，依法依規(guī)行使行政處罰裁量權，不斷提升法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。健全信用監(jiān)管體系，完善基金監(jiān)管信息體系制度，推進定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)，探索將信用記錄情況與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。對失信參保人員，按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費用聯(lián)網結算等措施。
加快推動智能監(jiān)管，提升智能審核系統(tǒng)效能，動態(tài)更新醫(yī)保智能審核和監(jiān)控“知識庫”“規(guī)則庫”，全力推進定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)有效對接。建立適應DRG支付特點的結算審核和智能監(jiān)控規(guī)則，加快推動醫(yī)保數據精算系統(tǒng)和反欺詐數據模型建設，通過大數據分析提升基金管理質效。構建協(xié)同監(jiān)管格局，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問責機制，形成聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合查處、聯(lián)合懲戒的綜合效應。落實舉報獎勵制度和社會監(jiān)督員制度，扎實開展集中宣傳月等行動，常態(tài)化開展醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)宣講，形成全社會監(jiān)督共治良好態(tài)勢。
（安康市醫(yī)療保障局供稿）
